La alta frecuencia de disfagia exige nuevas formas farmacéuticas


La alta frecuencia de problemas de disfagia y la escasa disponibilidad de presentaciones orales líquidas, parches o supositorios implica que triturar comprimidos y abrir cápsulas es una práctica habitual, especialmente en la atención a ancianos institucionalizados.

Los mayores representan el 20 por ciento de la población, pero toman el 50 por ciento de los medicamentos de prescripción. Por este motivo, un artículo publicado en la revista de información farmacoterapéutica Australian Prescriber advierte de que el impacto clínico y legal de alterar los medicamentos que recibe esta población requiere una atención cuidadosa.

Los autores señalan que hasta un 20 por ciento de los mayores presentan problemas de disfagia. Aunque no hay datos claros de prevalencia, los estudios apuntan a que afecta a un 11 por ciento de ancianos no institucionalizados, un 25 de hospitalizados y un 55 en centros sociosanitarios. En el caso de los enfermos de Alzheimer, la prevalencia roza el 85 por ciento, y en el Parkinson, entre el 35 y el 45.

Pero lo llamativo es que se estima que hasta un 25 por ciento de mayores institucionalizados rechaza el tratamiento por problemas de deglución, coinciden María Perelló, responsable del Centro de Información del Medicamento (CIM) del Colegio de Farmacéuticos (COF) de Barcelona, y Pilar Labat, vocal de Alimentación del COF de Zaragoza.

La manipulación incorrecta de formas farmacéuticas sólidas (fragmentación y sobre todo trituración de comprimidos y vaciamiento de cápsulas) puede llevar a que los medicamentos “no mantengan su eficacia y resulten incluso peligrosos”, expone Perelló.

Los riesgos de una mala manipulación

“Una forma sólida de administración oral es mucho más que un envoltorio que sirve de contenedor para administrar un principio activo”, recuerda Labat. Entre sus funciones está que el principio activo llegue en condiciones óptimas hasta el lugar de absorción sin afectar al sistema digestivo, evitar el contacto con la atmósfera y, en el caso de las formas de liberación modificada, que se libere en las cantidades adecuadas en el tiempo establecido.

El artículo hace hincapié en los riesgos de triturar los fármacos de liberación retardada, y en concreto con los opioides, que puede conllevar a una liberación inmediata de dosis y a un aumento de la toxicidad.

También debe evitarse con los medicamentos con cubierta entérica, ya que se puede elevar la toxicidad digestiva y se puede inactivar el medicamento si es susceptible a la degradación ácida.

Pero abrir cápsulas o machacar comprimidos también implica riesgos con formas farmacéuticas más sencillas, observa Arantza Viamonte, del CIM del COF de Navarra. Alterar recubrimientos que sirven para enmascarar sabores u olores desagradables puede conducir a falta de adherencia o supone eliminar la protección que acompañaba a principios activos fotosensibles o sensibles a la humedad; además de que puede ser peligroso para quien lo manipula, en el caso de fármacos como citostáticos u hormonas, y en el proceso de trituración puede producirse una pérdida de dosis.

Muchos fármacos sin adaptaciones

Son muchos los medicamentos que presentan problemas a los pacientes con disfagia, apunta Viamonte, que destaca un trabajo publicado en 2014 en el boletín de información farmacoterapéutica del COF de Navarra, firmado por Mª Pilar Ardanaz con el título Formas sólidas de administración oral: ¿se pueden abrir, partir, triturar…? , que establece recomendaciones para un amplio listado de medicamentos.

Para Rosa López Mongil, vicesecretaria de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), y Ana Rodríguez Sampedro, coordinadora del Grupo de Nutrición y Digestivo de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac), los principales problemas se encuentran con los tratamientos para enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, el colesterol o la hiperuricemia.

“La mayoría de los de uso común, como antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos entre otros, suelen tener alternativas en forma de jarabes, polvos e inyectables”, afirma Rodríguez Sampedro.

Disfagia a líquidos, sólidos o mixta

Aunque el artículo australiano habla sobre la manipulación de formas sólidas, la experta de Sefac aclara que también existe disfagia a líquidos, en cuyo caso se pueden administrar cápsulas o comprimidos con un poco de agua.

Entre las opciones disponibles para los pacientes con disfagia a sólidos pueden estar las presentaciones en comprimidos efervescentes. En este caso, “se recomienda dejar pasar un tiempo hasta que las burbujas desaparezcan ya que podrían provocar tos y agravar la disfagia”, asegura Rodríguez Sampedro.

Si se trata de una disfagia mixta, “la medicación se debe administrar en texturas semisólidas, ya que mejora la deglución”, concluye la farmacéutica.

Medicamentos que provocan disfagia

Otra cuestión a tener en cuenta a la hora de abordar el tratamiento en el paciente con disfagia es valorar el papel que puedan estar jugando los propios medicamentos, añade López Mongil. Entre los fármacos que pueden favorecerla están los calcioantagonistas para la hipertensión, y el amplio abanico de anticolinérgicos, que producen xerostomía, y se usan en una variedad de indicaciones como la ansiedad y el insomnio, la incontinencia urinaria o la bronquitis.

La geriatra lamenta que la industria farmacéutica no preste una mayor atención a adaptar las presentaciones para personas con disfagia “dado que es un problema extraordinariamente frecuente y que va en aumento con el envejecimiento de la población”. Y agrega que no se considera un síndrome ligado a la edad, “sino que las personas mayores tienen una gran frecuencia de enfermedades que son causa de disfagia, como las neurodegenerativas o los accidentes cerebrovasculares que no siempre están bien diagnosticados”.

La importancia del matrimonio medicamento-alimento

En los pacientes con disfagia es habitual que los comprimidos triturados y el contenido de las cápsulas se mezclen con alimentos, pero hay que tener en cuenta las posibles interacciones, advierte María Perelló, del COF de Barcelona.

No solo la combinación de medicamentos, también el alimento puede llevar a que un fármaco no ejerza el efecto deseado. “Las interacciones son muy variadas y pueden oscilar desde un aumento de la toxicidad del medicamento por ingerirlo con determinados alimentos, hasta anular su efectividad por tomarlo con otros”, afirma.

En este sentido, Arantza Viamonte, del COF de Navarra, alerta de que la fenitoína puede ver retrasada su absorción si se administra con pudding en lugar de con puré de manzana; el clorazepato se degrada cuando se administra con zumo o leche; los lácteos pueden reducir la absorción de fármacos, como el ciprofloxacino, y el omeprazol debe administrarse con zumo o compota de manzana, “que aportan el valor de Ph que impide su degradación”.

A la hora de mezclar medicamentos con alimentos “algunas asociaciones deben evitarse, como son los derivados lácteos y los zumos de cítricos”, expone Ana Rodríguez Sampedro, de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac). El motivo es que estimulan la salivación, “con lo que aumentan el riesgo de aspiración y, como consecuencia, el paso de alimentos a los pulmones”.

Sin embargo, Viamonte expone que algún estudio con fármacos como el amlodipino, el atenolol, la carbamazepina y la warfarina, que propone el yogur como mejor vehículo para su administración “por la textura que aporta y por la mínima interferencia en la velocidad de disolución del fármaco”.

También preocupa la interferencia de los espesantes que se añaden a líquidos y alimentos para evitar el riesgo de aspiración. “Algunos, sobre todo utilizados en su concentración más alta para conseguir la máxima viscosidad, retrasan la velocidad de disolución de los fármacos, y esto podría ser importante si se necesita una acción inmediata”, advierte la farmacéutica del COF de Navarra.

Es importante que la mezcla sea “lo más homogénea posible entre el alimento/líquido adaptado y el medicamento triturado, para evitar residuos en la orofaringe“, añade la experta de Sefac.

Uno de los principales riesgos de utilizar alimentos como vehículos es que el paciente no se termine su porción. Por eso se recomienda que el fármaco se disuelva en una pequeña cantidad de alimento.

Por último, hay que tener cuidado a la hora de mezclar varios principios activos con el alimento más allá de las posibles interacciones entre ellos. Si se generan problemas de palatabilidad se puede favorecer un rechazo al alimento y generar un problema de malnutrición y falta de adherencia, alerta Viamonte.

“Un medicamento que una vez manipulado tenga un sabor desagradable nunca debería ser administrado conjuntamente con otros”, expone Viamonte. Sería el caso de la zopiclona, que “sola o junto con otros fármacos, es de un amargor insoportable“.

 

Modificar un medicamento se considera un uso no autorizado

Los autores de un informe sobre la administración de medicamentos a pacientes con disfagia publicado en Australian Prescriber recuerdan que alterar formas farmacéuticas se considera un uso no autorizado del medicamento y tiene implicaciones legales.

Por este motivo, recomiendan documentar la razón por la que se modifica el medicamento, basar este tipo de actuaciones en la evidencia, obtener el consentimiento por escrito del paciente o tutor legal y revisar periódicamente la capacidad de deglución de los pacientes.

Rosa López Mongil, vicesecretaria de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), insiste en la importancia de este último punto, “porque muchas veces la disfagia es transitoria y los pacientes mejoran”.

 

 

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